Nom complet du contact * Pour quelle année voulez-vous un reçu fiscal? (yyyy) * Quelle Fondation d’hôpitaux pour enfants avez-vous soutenue? * --sélectionner-- Alberta Children's Hospital Foundation BC Children's Hospital Foundation CHEO Foundation Children's Health Foundation, London Health Sciences Children's Hospital Foundation of Manitoba CHU Sainte-Justine IWK Foundation Janeway Children's Hospital Foundation Jim Pattison Children's Hospital Foundation McMaster Children's Hospital Foundation La Fondation de l'Hôpital de Montréal pour enfants SickKids Foundation Stollery Children's Hospital Foundation Pas sûr/Je ne sais pas Quantité de don * Date du don (dd/mm/yyyy) * Fréquence du Don * --sélectionner-- Une seule fois Une/deux fois par semaine Une/deux fois par mois Une fois par an SVP donnez le nom de la Succursale oú le don a été configuré * Avez-vous déménagé pendant les dernières 3 années? * --sélectionner-- Oui Non Adresse postale * Address ligne 2 Province * --sélectionner-- --sélectionner-- l’Alberta la Colombie-Britannique le Manitoba le Nouveau-Brunswick la Terre-Neuve-et-Labrador les Territoires du Nord-Ouest la Nouvelle-Écosse le Nunavut l’Ontario l’île du Prince-Édouard le Québec la Saskatchewan le Yukon Ville * Code postal * Adresse courriel * Téléphone * Message