Nom complet du contact* Registres du don: Date du don 1 (dd/mm/yyyy) * Quantité de don 1 * Date du don 2 (dd/mm/yyyy) Quantité de don 2 Date du don 3 (dd/mm/yyyy) Quantité de don 3 Date du don 4 (dd/mm/yyyy) Quantité de don 4 Date du don 5 Quantité de don 5 Nom du participant á soutenir * Quelle Fondation d’hôpitaux pour enfants avez-vous soutenue? * --sélectionner-- Alberta Children's Hospital Foundation BC Children's Hospital Foundation CHEO Foundation Children's Health Foundation, London Health Sciences Children's Hospital Foundation of Manitoba CHU Sainte-Justine IWK Foundation Janeway Children's Hospital Foundation Jim Pattison Children's Hospital Foundation McMaster Children's Hospital Foundation Montreal Children's Hospital Foundation SickKids Foundation Stollery Children's Hospital Foundation Pas sûr/Je ne sais pas Adresse postale * Address ligne 2 Province * --sélectionner-- l’Alberta la Colombie-Britannique le Manitoba le Nouveau-Brunswick la Terre-Neuve-et-Labrador les Territoires du Nord-Ouest la Nouvelle-Écosse le Nunavut l’Ontario l’île du Prince-Édouard le Québec la Saskatchewan le Yukon Ville * Code postal * Adresse courriel * Téléphone * Message